هل يمكن للذكاء الاصطناعي رفض مطالبات Medicare الخاصة بك؟ ما الذي تحتاج إلى معرفته حول النظام الجديد

النقاط الرئيسية

• أطلقت مراكز الرعاية الطبية والتأمين الصحي (CMS) برنامجًا تجريبيًا في ست ولايات يستخدم الذكاء الاصطناعي لإبلاغ قرارات المطالبات.
• ستخضع المطالبات التي تتطلب موافقة مسبقة للذكاء الاصطناعي أولاً. لن يتم معالجة المطالبات الخاصة بالخدمات الطارئة الداخلية فقط والخدمات الطارئة بواسطة الذكاء الاصطناعي.
• تقول CMS إن التكنولوجيا المحدثة ستقلل من الهدر وتسرع عملية الموافقة المسبقة. بعض الخبراء والمشرعين يقلقون من أنها قد ترفض مطالبات الخدمات التي يجب أن تغطيها Medicare.

قد يتم الموافقة على مطالبتك التالية من Medicare أو رفضها بواسطة الذكاء الاصطناعي.

في الشهر الماضي، قدمت مراكز الرعاية الطبية والتأمين الصحي (CMS) نظامًا جديدًا يستخدم الذكاء الاصطناعي وتعلم الآلة للموافقة أو الرفض لبعض مطالبات Medicare. البرنامج المؤقت لتقليل التكاليف، المسمى نموذج WISeR، سيستمر حتى نهاية عام 2031 ويعمل في ست ولايات: تكساس، نيوجيرسي، أوكلاهوما، أوهايو، واشنطن وأريزونا.

عادةً، يقدم المستشفى أو الطبيب طلبات إلى Medicare للموافقة المسبقة. بشكل عام، يتطلب الرعاية الصحية غير الطارئة موافقة مسبقة، مما يسمح للمقدم والمريض بمعرفة ما إذا كانت الخدمة ستُغطى بواسطة Medicare. ويُطلب ذلك عادةً للخدمات مثل الجراحة المخططة، أو فحص الرنين المغناطيسي، أو الخدمات والأدوية التي لها آثار جانبية أو احتمالية أكبر لإلحاق الضرر بالمريض.

قالت CMS إن المطالبات المرسلة للموافقة المسبقة عبر نموذج WISeR سيتم رفضها إذا كانت الخدمة الطبية تقدم فائدة سريرية قليلة أو معدومة أو تنطوي على “مخاطر أعلى من الهدر، الاحتيال، والإساءة”. على سبيل المثال، البدائل الجلدية والأنسجة، وزرعات المنبهات العصبية الكهربائية، وجراحة المفاصل للركبة الناتجة عن التهاب المفاصل في الركبة عادةً ما تُرفض لأنها أكثر عرضة لإهدار أموال Medicare ويمكن أن تتسبب في ضرر جسدي للمريض.

قالت شانون بنتون، المديرة التنفيذية لرابطة كبار السن، في رسالة إلكترونية: “قد يساعد الذكاء الاصطناعي Medicare على معالجة الموافقات المسبقة والمطالبات بسرعة أكبر وبشكل أكثر اتساقًا، مما يقلل من التأخيرات والأعباء الإدارية للمستفيدين ويساعد في مكافحة الاحتيال والهدر”. وأضافت: “ومع ذلك، فإن المخاطر كبيرة، حيث قد ترفض الأنظمة الآلية أو تؤخر الرعاية الضرورية بشكل خاطئ، خاصة في الحالات المعقدة.”

لماذا يهم هذا الأمر

إذا ساعد استخدام الذكاء الاصطناعي في تقليل الرعاية غير الضرورية، فقد يوفر على Medicare ملايين الدولارات ويخفف الضغط على الميزانية الفيدرالية، مع آثار إيجابية على العجز الفيدرالي والضرائب وأسعار الفائدة. ولكن إذا زادت النظام من حالات الرفض أو النزاعات، فقد تنتقل التكاليف إلى كبار السن، الذين غالبًا ما يكونون على دخل ثابت في التقاعد.

من يتأثر ومن لا يتأثر

ستمر معظم مطالبات الموافقة المسبقة لـ Medicare عبر برنامج WISeR إذا كان المستفيد يقيم في ولاية تستخدمه.

لا يغير هذا البرنامج ما هو مغطى وما هو غير مغطى لمستفيدي Medicare، ولن تمر المطالبات الخاصة بالخدمات الداخلية فقط والخدمات الطارئة عبر نموذج WISeR، حسبما ذكرت CMS.

كما ينطبق النموذج الجديد فقط على المستفيدين الذين لديهم Medicare الأصلي. لن يتأثر حوالي 54% من المستفيدين الذين لديهم تغطية من خلال خطة Medicare Advantage. بعض شركات التأمين على Medicare Advantage بدأت بالفعل في استخدام الذكاء الاصطناعي للمساعدة في قرارات المطالبات، لكن المشرعين يجادلون بأن ذلك ساهم في سوء إدارة العملية.

مخاطر نموذج WISeR

تقول CMS إن تنفيذ نموذج WISeR سيساعد على تسريع قرارات المطالبات وتوفير المال للوكالة من خلال منع المطالبات غير الضرورية أو الضارة. وتضيف أن أي مطالبات تُرفض بواسطة الذكاء الاصطناعي ستُراجع من قبل طبيب مؤهل قبل إصدار القرار النهائي.

قال متحدث باسم CMS في رسالة إلكترونية: “أي استخدام للذكاء الاصطناعي سيكون خاضعًا لمراقبة صارمة لضمان الشفافية والمساءلة والتوافق مع قواعد Medicare وحماية المرضى”. وأضاف: “لا تزال CMS ملتزمة بضمان أن تدعم الأدوات الآلية، وليس أن تحل محل، اتخاذ القرارات السريرية السليمة.”

وأشار المتحدث إلى أن CMS ستراقب مدى سرعة ودقة قرارات مراجعة الموافقات المسبقة.

اعتراضات المهنيين الطبيين على استخدام الذكاء الاصطناعي

ومع ذلك، فإن المشرعين والخبراء والمستفيدون حذرون من النموذج الجديد. تعتبر Medicare واحدة من آخر أنواع التأمين الصحي في البلاد التي أدخلت الذكاء الاصطناعي في عملية اتخاذ قرارات المطالبات. العديد من شركات التأمين الخاصة تستخدم بالفعل الذكاء الاصطناعي.

في العام الماضي، أعرب حوالي ثلاثة من كل خمسة أطباء استطلعتهم الجمعية الطبية الأمريكية عن قلقهم من أن الذكاء الاصطناعي “سيتجاوز بشكل متزايد الحكم الطبي الجيد” وسيضر بالمرضى من خلال زيادة حالات رفض المطالبات.

التعليمات ذات الصلة

9 تغييرات رئيسية في Medicare لعام 2026: ما هو القادم للأقساط، أسعار الأدوية، وتقليص البرامج

كم تكلف Medicaid و Medicare الأمريكيين

بعد الإعلان عن خطط تقديم نموذج WISeR العام الماضي، كتب مجموعة من أعضاء مجلس النواب إلى CMS يطلبون إلغاء البرنامج، لأنه من المحتمل أن يقيد الوصول إلى الرعاية الصحية الضرورية ويخلق حوافز لـ"تحقيق الربح على حساب المرضى"، وفقًا للرسالة.

عادةً، يتم التعاقد مع شركة خارجية لاتخاذ قرارات الموافقة المسبقة لـ Medicare باستخدام تكنولوجيا مثل الذكاء الاصطناعي لتوصية ما إذا كان يجب الموافقة على المطالبة أو رفضها. وتؤكد الوكالة أن الشركات التي تستخدم نموذج WISeR ستتلقى “نسبة من النفقات المرتبطة بتجنب الرعاية غير الضرورية أو غير الملائمة نتيجة لمراجعاتها”.

وفي استطلاع حديث لمستفيدي Medicare أجرته رابطة كبار السن، عارض 53% “دمج الذكاء الاصطناعي مع المراجعة البشرية للمدفوعات في الوقت المناسب لـ Medicare”، حسبما أخبرت بنتون Investopedia.

قالت بنتون في رسالة إلكترونية: “يحتاج المستفيدون إلى الشفافية، وتفسيرات واضحة للرفض، وحقوق استئناف قوية عند استخدام الذكاء الاصطناعي”. وأضافت: “نموذج WISeR قد يخلق حواجز إضافية أمام الرعاية، خاصة لكبار السن الذين يعانون من حالات خطيرة أو مزمنة. يجب أن يتضمن أي استخدام للذكاء الاصطناعي ضمانات وإشراف بشري لضمان الوصول إلى العلاج المطلوب.”

مهما كانت نتيجة رفض المطالبة، يمكن للمقدم الصحي أو المستفيد الاستئناف إذا اعتقد أنه كان خطأ. بعد معالجة المطالبة، سيتلقى المستفيدون إشعار ملخص Medicare بالبريد أو إلكترونيًا. وسيعلمهم الإشعار ما إذا تم رفض المطالبة أو الموافقة عليها وكيفية تقديم الاستئناف.

هل لديك نصيحة إخبارية لمراسلي Investopedia؟ يرجى مراسلتنا على البريد الإلكتروني

[email protected]