人工智能会否拒绝您的医疗保险索赔？关于新系统的您需要了解的内容

主要要点

• 医疗保险和医疗补助中心（CMS）在六个州启动了一项试点项目，利用人工智能辅助理赔决策。
• 需要事先授权的理赔将首先由人工智能处理。紧急住院专科服务和紧急服务的理赔不由人工智能处理。
• CMS表示，更新的技术将减少浪费，加快事先授权流程。一些专家和立法者担心这会拒绝应由医疗保险覆盖的服务的理赔。

您的下一份医疗保险理赔可能由人工智能批准或拒绝。

上个月，医疗保险和医疗补助中心（CMS）推出了一套新系统，利用人工智能和机器学习来批准或拒绝部分医疗保险理赔。这一临时节省成本的项目名为“浪费和不当服务减少计划”或WISeR模型，将持续到2031年底，在德克萨斯州、新泽西州、俄克拉荷马州、俄亥俄州、华盛顿州和亚利桑那州运行。

通常，医院或医生会向医疗保险提交事先授权请求。非紧急医疗通常需要事先授权，以便提供者和患者了解该服务是否由医疗保险覆盖。通常适用于计划手术、核磁共振扫描或具有副作用或潜在危害较高的药物和服务。

CMS表示，通过WISeR模型提交的预授权理赔如果医疗服务几乎没有临床益处或存在“更高的浪费、欺诈和滥用风险”，将被拒绝。例如，皮肤和组织替代品、电刺激神经植入物以及膝关节镜用于膝骨关节炎，通常会被拒绝，因为它们更可能浪费医疗保险资金并可能对患者造成身体伤害。

“人工智能可以帮助医疗保险更快、更一致地处理事先授权和理赔，减少延误和行政负担，帮助打击欺诈和浪费，”老年人联盟执行董事Shannon Benton在一封电子邮件中表示。“然而，风险也很大，因为自动化系统可能错误地拒绝或延迟必要的护理，尤其是在复杂病例中。”

这为何重要

如果使用人工智能能减少不必要的医疗，可能为医疗保险节省数百万美元，并减轻联邦预算压力，对联邦赤字、税收和利率具有积极影响。但如果系统增加拒绝或争议，可能会将成本转嫁给退休后收入固定的老年人。

影响对象与不影响对象

如果受益人在使用该计划的州居住，大多数医疗保险事先授权理赔将通过WISeR程序处理。

该计划不会改变医疗保险受益人享受的保障范围，CMS表示，住院专科服务和紧急服务的理赔不通过WISeR模型。

新模型仅适用于拥有原始医疗保险（Original Medicare）的受益人。大约54%的受益人通过医疗保险优势计划（Medicare Advantage）获得保障，不受影响。一些医疗保险优势计划已开始使用人工智能协助理赔决策，但立法者认为这加剧了管理不善的问题。

WISeR模型的风险

CMS表示，实施WISeR模型将帮助加快理赔决策，节省资金，防止不必要或有害的理赔。它补充说，任何被AI拒绝的理赔将在最终决定前由合格的临床医生审查。

“任何人工智能的使用都将受到严格监管，以确保透明度、问责制，并符合医疗保险规则和患者保护，”CMS发言人在一封电子邮件中表示。“CMS仍致力于确保自动化工具支持而非取代临床合理的决策。”

发言人还补充说，CMS将监控事先授权审查决策的及时性和准确性。

医疗专业人士对使用人工智能的反对

然而，立法者、专家和受益人对新模型持谨慎态度。医疗保险是美国少数几个尚未将人工智能引入理赔决策流程的健康保险类型之一。许多私人保险公司已在使用人工智能。

去年，美国医学会（AMA）调查的医生中，约五分之三担心人工智能会“越来越多地取代良好的医学判断”，并通过增加理赔拒绝伤害患者。

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去年，宣布引入WISeR模型计划后，一组众议院立法者致信CMS，要求取消该计划，理由是它可能限制必要医疗的获取，并激励“以利润优先于患者”，信中如此写道。

医疗保险的事先授权决定通常由使用技术（如人工智能）推荐是否批准或拒绝理赔的公司外包。CMS确认，使用WISeR模型的公司将“获得因审查而避免的浪费和不当护理相关支出的部分比例”。

在《老年人联盟》最近对医疗保险受益人的一项调查中，53%的受访者反对“将人工智能与人工审查结合以实现及时支付”，Benton告诉_Investopedia_。

“受益人需要透明度、明确的拒绝解释和强有力的申诉权利，尤其是在涉及人工智能时，”Benton在一封电子邮件中表示。“[WISeR模型]可能会增加护理障碍，特别是对患有严重或慢性疾病的老年人。任何人工智能的使用都必须包括保障措施和人工监督，以确保获得必要的治疗。”

无论理赔如何被拒绝，如果医疗提供者或受益人认为存在错误，仍可提出申诉。理赔处理后，受益人将通过邮寄或电子方式收到一份医疗保险摘要通知，通知内容包括理赔是否被拒绝或批准，以及如何进行申诉。